脑膜瘤主要起源于硬膜增后或反折部位，显微镜下显示其起源于与硬膜关系密切的蛛网膜颗粒或蛛网膜细胞。在颅底，这些肿瘤多位于血管或神经出颅处的骨孔周围，或与骨性解剖相对应的硬膜重叠或反折处。象大多数脑膜瘤一样，颅底脑膜瘤是生长缓慢的肿瘤，挤压神经和血管，而非侵袭和破坏，怎样全切肿瘤是一个十分复杂的问题。综合考虑下列因素，病人的术前临床症状，保守治疗后病情可能的发展，与早期手术及术后并发症，最后得出治疗意见。关 于外科 医师的困难选择， Francis Grant 有一次写到： “ 应首先想到病人的利益； …… 应当记住，一般情况下，脑膜瘤就象托儿所里的小女孩，当她身体健康时非常好玩；当她生病时却十分难缠。颅底脑膜瘤就象生病时的小女孩一样难缠。 ”

　　 蝶骨嵴脑膜瘤约占颅内肿瘤的 1/5 。包括前颅窝和中颅窝的蝶骨大，小翼骨缘处生长的所有肿瘤。蝶骨小翼占骨缘的 2/3 ，大翼占 1/3 。骨缘从近中线处的前床突向外侧伸展至翼点处颞叶下的凸面。

　　 在 1938 年 Cushing 和 Eisenhardt 发表的关于脑膜瘤分类的专题文章中，将蝶骨嵴脑膜瘤习惯上分为三型，蝶骨嵴内 1/3 型，中 1/3 型，外 1/3 型脑膜瘤。一般情况下，蝶骨嵴内 1/3 脑膜瘤又叫床突脑膜瘤，临床表现与蝶鞍旁脑膜瘤相似。起源于海绵窦壁或鞍上等部位脑膜瘤有时难以和这些部位脑膜瘤区分。它们慢慢包裹颈动脉及其分支，或 ( 很少 ) 侵蚀这些血管。由于直接受压及肿瘤对视神经孔和视神经管的硬膜和骨质的破坏造成的收缩效应，导致视神经受累。脑膜瘤经常累及鞍旁的颅神经 (III,IV,V,VI) ，这些神经造成切除肿瘤的困难。肿瘤与中线处的重要结构垂体柄和下丘脑 / 漏斗区粘连，增加手术危险。

　　 脑膜瘤多数呈球形，占 4~ 6.9% 。对颅底的广泛侵袭和产生的 “ 骨肥厚 ” ，使得脑膜瘤的完整切除存在许多困难。现在建议广泛切除受累的骨质，研究表明，骨质受到肿瘤的侵蚀，而非单纯骨肥厚。广泛切除颅底骨质及硬膜后需行颅底重建，并应避免死腔，严密修补，以避免脑脊液漏。

　　 脑膜瘤是良性肿瘤，少见恶性表现。决定受累脑膜的切除范围并不简单。肿瘤实际累及区比手术区大。这一发现解释了许多术后脑膜瘤的复发，实际上是未切除肿瘤的再生长。对于内 1/3 脑膜瘤的扩大切除和手术治疗的时机仍存在争议。在脑膜瘤外科治疗上，中 1/3 蝶骨嵴脑膜瘤发病率及死亡率均高。早期治疗只行部分切除，或对部分侵袭严重的完整斑块型切除，甚至行非手术治疗。对颅底解剖的进一步的研究和重建技术的发明也是十分重要的。这是颅底神经外科的主要新进展。

手术技巧和并发症的预防

　　脑膜瘤可以引起邻近脑组织的水肿和肿胀，多见于白质，并可以引起脑室系统的变形，阻塞，及占位效应从而引起颅内压增高。所以，术前给病人口服激素以减少水肿是十分重要的。术中应将脑组织缩小到最小范围，脊髓置管引流脑脊液是十分有效的。若已存在颅内压增高，在切皮时可给予静脉甘露醇， 15 分钟 1~ 2g /kg 。过度换气以减少呼吸末 PCO2 ，术中应用抗癫痫药，例如 dyphenylhydantoin 和苯巴比妥。当术前存在癫痫或术后可能发生癫痫，例如肿瘤切除时静脉的切断，术后应服用抗癫痫药 3 个月至半年。

　　病人取仰卧位，头部用头架固定。头部应高于右心房以降低静脉压，并向肿瘤对侧旋转 30~45 度，使颧弓与手术室地面平行。将头顶向下 15~30 度倾斜使颞叶可以充分从中颅窝中塌下，以减少牵拉脑组织。同侧肩下垫一沙袋。对下肢袖带间断加压，可以减少术中及术后深静脉栓塞。

　　术前应将显微镜调整好。常规应用 275mm 目镜，与地面呈 60 度角。
皮瓣取决于肿瘤的大小。弧形皮切口翼点开颅，一般大于肿瘤范围。切口应在发迹内，低于颧弓或刚刚高于颧弓，耳前 5mm ，这样可以避免损伤颞浅动脉及面神经的分支，向前至发迹内中线处。

　　翻开头皮，在皮切口对应处切开颞筋膜，切开肌肉到颅骨，并把带筋膜的肌肉向下翻，留一点筋膜在颞上线，用于骨瓣复位后缝合肌肉，减少术后肌肉的萎缩。将皮瓣和肌肉用橡皮筋固定在手术单上，并尽可能的向下，以提供进入颅底的空间。
将骨瓣用高速颅钻和开颅器游离，在颞鳞后下钻孔时，因有肌肉覆盖应小心，以避免损伤硬脑膜表面的脑膜中动脉。开颅前从脊髓引流处放液约 20~100 毫升。骨瓣应覆盖整个翼点区域，根据肿瘤大小可延至顶骨和额骨。骨瓣应包括肿瘤的基底。对于床突的变化，肿瘤膨胀生长可累及前床突，海绵窦，向后累及斜坡。常规翼点入路，必须暴露前颅窝和中颅窝底，为此，骨瓣游离后，用高速钻将蝶骨嵴靠近眶上裂的中下部扩大磨除，直至肿瘤基底部。用骨蜡封住骨缘的渗血。

　　可以切除颧弓，为达颅底的更底部位，皮肤切口应达耳屏以下，下颌关节前颧弓后部的骨膜。骨膜下的切开应向前经过颧弓的外面和内侧面，以避免损伤面神经的分支。在颧弓的下面，应切开颞下颌关节囊的后部，小心别撕裂，以减少术后关节痛和颞下颌关节的功能丧失。然后在前后将颧弓锯下。这样可以更容易的接近肿瘤的基底部和血运区，并扩大肿瘤的暴露，减少颞叶脑部的回缩。 如果需要切开眶部，应在骨膜下暴露眶缘和整个额骨的颧突。在额骨的颧突后钻一小孔。另一个孔应在眉间，接近眶的内角。如果进入额窦，应从后壁钻孔，以利开颅器的应用。取下骨瓣，切开硬脑膜前，应清除窦内的东西，填以肌肉，并用骨膜封闭。为了避免累及眶周，当切开眶缘时，用脑板压下眶内容物。用线锯向前锯开骨瓣。应用锯可将眶下神经从其切迹中游离出来，并不累及滑车神经。颧弓突被切开，开颅器向后切开额骨及颞骨及向下达颞窝底部以后，可将骨瓣拿开，骨瓣包括眶缘，眶顶的前部及眶外侧壁的上部。
对于翼点肿瘤，若肿瘤侵及硬膜或骨质本身，会影响骨瓣翻起，硬脑膜的损伤是不可避免的，在掀骨瓣时脑膜中动脉破裂，应尽快将骨瓣从硬脑膜或肿瘤上游离出来，以减少血液的流失。对于累及骨质的肿瘤来说，掀骨瓣时是危险的；应在受累骨质的周围钻孔，连接骨孔，掀骨瓣时将受累的骨质留在肿瘤上。

　　对翼点脑膜瘤，应将受累的硬脑膜一并切除。对于其它的肿瘤，硬脑膜的切开应呈曲线形，并在下方留够硬脑膜以防止血液流入手术野。用线将硬脑膜缝于肌肉上。术中经常应用自动牵开器。

　　分开外侧裂，寻找肿瘤。找到肿瘤的基底以阻断血供。对于外 1/3 蝶骨嵴脑膜瘤，暴露比较容易，多数情况手术较顺利。在肿瘤内部分块切除。对于中和内 1/3 蝶骨嵴脑膜瘤，肿瘤的大小是一个十分重要的问题，若血运不丰富，应分块切除。在暴露肿瘤，阻断血供和分块切除时可采取三个不同的步骤： 1. 在中颅窝底沿颞叶下部进行，对于颞叶底部向外生长的脑膜瘤，将所有的桥静脉烧断，以防止在收缩时断裂； 2. 对于向外侧和上边生长至颞叶和侧裂区的巨大肿瘤应采取外侧裂入路，根据需要将侧裂打开以暴露肿瘤，这样可以避免沿颅底走行； 3. 对于床突脑膜瘤不向外侧生长者，可选择直接沿蝶骨小翼入路，早期即可看到视神经及颈内动脉。

　　超声吸引器对囊内分块切除是很有用的。对深部肿瘤，视线受阻应小心。纤维型脑膜瘤因太韧而不能用超吸，这一型肿瘤只能分块切除。分块切除应在囊内，这样可以避免对周围组织的过度损伤。不应行肿瘤的完整切除。若术前影像学显示 ( 尤其是 MRI) ，肿瘤包绕颈内动脉或其分支，则在分块切除进行到深部时应十分小心。这种情况多见于内 1/3 蝶骨嵴脑膜瘤，此型多生长于 Willis 环的分支周围。有报道，术后颈内动脉自发血栓形成。对于这一型肿瘤，首先在肿瘤外部行分块切除和分离其基底。应打开外侧裂以暴露肿瘤的表面并行囊内切除。开始不应在颅底沿蝶骨小翼进行，以避免损伤视神经及邻近颈内动脉，而这些结构可能被肿瘤包绕。减少肿瘤的体积可以更好地看到这些解剖结构，在手术后期分离包埋的结构。肿瘤包绕的颈内动脉的分支多数是大脑中动脉的分支，这些分支应仔细地寻找；一旦找到，应沿其找到颈内动脉主干。将血管从肿瘤上分离下来的难易程度取决于粘连的程度。然而，多数情况下动脉周围可以找到一层蛛网膜，使分离比较容易。因这些血管供血区的重要性，应仔细保护好每一根动脉，甚至从大脑中动脉，大脑前动脉及后交通动脉发出的穿通支，同时，其根部撕裂，出血很难控制。若出现大的脑血管撕裂，应用血管重建。应用显微持针器和 10 个 0 的线缝合裂口。双极电烧在分离动脉时应十分仔细，并

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